レセプト (介護給付費明細書)

レセプト (介護給付費明細書)

介護保険では、利用者が1割を負担するので9割は国から支払われますが、その9割を国に請求しなければならないので、レセプト(介護給付明細書)を作成して請求することになります。

レセプト(介護給付費明細書)とは、利用者が介護保険のサービスを受けた時に、介護保険分の9割を国に支払ってもらうため、デイサービス(通所介護)などのサービス提供事業所が国民健康保険連合会に介護報酬を請求するために作成する書類です。

手書きでもレセプト(介護給付明細書)請求を行うこともできますが、最近ではパソコンを使い、請求ソフトで入力して請求をする事業所が多いようです。

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レセプトには、利用者がひと月に利用したサービスの内容や日数や回数・単位数などを記入し、毎月10日までに一人一人の明細書を作成して、国民健康保険連合会に提出します。10日の期日は必ず守らなければならず、遅延は許されませんので気をつけなければなりません。

 

レセプト(介護給付明細書)は、サービス提供月の翌月に提出し、審査されて問題なければその翌月に支払いが行われますので、サービス提供月の2か月後の入金になります。

サービスを提供してから支払いが行われるまで2か月かかりますので、レセプト(介護給付明細書)を多数間違えてしまうと返戻になってしまって、入金額が減ってしまいますので資金繰りにも影響が出てくることもあります。レセプト(介護給付明細書)の分は再請求をして、審査に通らなければ支払がされませんので、レセプト(介護給付明細書)請求では間違わないように気をつけなければなりません。

(厚生労働省令第4号)

(定義)
第一条   この省令において「介護給付費」とは、介護保険法 (平成九年法律第百二十三号。以下「法」という。)に規定する居宅介護サービス費、地域密着型介護サービス費、居宅介護サービス計画費、施設介護サービス 費、特定入所者介護サービス費、介護予防サービス費、地域密着型介護予防サービス費、介護予防サービス計画費及び特定入居者介護予防サービス費をいう。
(介護給付費等又は総合事業費の請求)
第二条   指定居宅サービス事業者、指定地域密着型サービス事業者又は指定居宅介護支援事業者は、介護給付費等を請求しようとするときは、指定居宅サービス(法第四十一条第一項 に規定する指定居宅サービスをいう。以下同じ。)、指定地域密着型サービス(法第四十二条の二第一項 に規定する指定地域密着型サービスをいう。以下同じ。)又は指定居宅介護支援(法第四十六条第一項 に規定する指定居宅介護支援をいう。以下同じ。)の事業を行う事業所ごとに、居宅サービス、地域密着型サービス又は居宅介護支援の種類に応じて厚生労働大 臣が定める区分に従い厚生労働大臣が定める事項を電子情報処理組織を使用して厚生労働大臣の定める方式に従って入出力装置から入力して審査支払機関の電子 計算機に備えられたファイルに記録し、又は電子計算機を使用して厚生労働大臣の定める方式に従って記録した厚生労働大臣の定める規格に適合する磁気テー プ、フレキシブルディスク若しくは光ディスクを審査支払機関に提出して行うものとする。
 2  介護保険施設は、介護給付費等を請求しようとするときは、法第四十八条第一項 に規定する指定施設サービス等の種類に従い厚生労働大臣が定める事項を電子情報処理組織を使用して厚生労働大臣の定める方式に従って入出力装置から入力し て審査支払機関の電子計算機に備えられたファイルに記録し、又は電子計算機を使用して厚生労働大臣の定める方式に従って記録した厚生労働大臣の定める規格 に適合する磁気テープ、フレキシブルディスク若しくは光ディスクを審査支払機関に提出して行うものとする。
(介護給付費等又は総合事業費の請求日)
第三条  介護給付費等又は総合事業費(審査支払機関を通じて請求が行われるものに限る。)の請求は、各月分について翌月十日までに行わなければならない。
 前条の規定による電子情報処理組織による介護給付費等又は総合事業費の請求は、審査支払機関の電子計算機に備えられたファイルに記録された時に審査支払機関に到達したものとみなす。
第四条 指定居宅サービス事業者等又は総合事業受託者は、第二条の規定による電子情報処理組織又は磁気テープ、フレキシブルディスク若しくは光ディスクによる介 護給付費等又は総合事業費の請求を開始しようとするときは、あらかじめ、次に掲げる事項を審査支払機関に届け出なければならない。

 指定居宅サービス事業者等又は総合事業受託者の名称及び所在地
 請求を行おうとする指定居宅サービス、指定地域密着型サービス若しくは指定居宅介護支援の事業を行う事業所、介護保険施設若しくは指定介護予防サービ ス、指定地域密着型介護予防サービス若しくは指定介護予防支援の事業を行う事業所又は総合事業を行う事業所の名称及び所在地
 介護保険事業所番号又は総合事業を行う事業所を特定する番号
 電子情報処理組織又は磁気テープ、フレキシブルディスク若しくは光ディスクによる請求の別
 請求を開始しようとする年月
 第二条の規定による請求を行う指定居宅サービス事業者等又は総合事業受託者は、前項第一号、第二号又は第四号に掲げる事項を変更しようとするときは、あらかじめ、当該変更に係る事項を審査支払機関に届け出なければならない。

【レセプト(介護給付費明細書)請求の一連の流れ】

毎月、ケアプラン(居宅介護サービス計画書)の内容にもとづいて「給付管理票」を作成し、介護給付費の請求とともに、サービス提供月の翌月10日までに国保連合会に提出します。

国保連合会は、提出を受けた給付管理票と、請求内容を突き合わせて間違いがないかを審査します。審査の結果に基づき、保険者である市町村か国保連合会を通じて給付費を支払います。

 

〔給付管理票とは?〕

給付管理票は、サービス提供月の月末時点でのサービス提供表に基づいて、利用者に対して支給限度基準額内で提供したサービス実績をまとめたものです。

国保連合会は提出された給付管理票の請求内容が、利用者のケアプラン(居宅介護サービス計画書)と違わないか、その請求額が支給限度基準額の範囲内であるかどうかを確認します。

介護サービスの種類、単位数等の給付費が給付管理票の内容と一致していない場合は、給付費は給付管理票の内容を上限として支払われます。

 

【返戻・過誤について】
〔返戻とは?〕

国保連合会に提出した給付管理票と介護給付費請求書等の記載内容に不備がある場合に、レセプト(介護給付費明細書)が差し戻されることを『返戻』といいます。返戻になったレセプト(介護給付費明細書)の分の支払いは、不備を修正して再請求をし、審査が通らない限りは支払われません。

*返戻での間違いでは、保険番号や記号の間違い、病名や症状の説明を求められることが多いようです。

 

〔過誤とは?〕はてな

過誤とは、一度国保連合会で決定したレセプト(介護給付費明細書)を請求をする前の状態に戻すための処理です。

いったん国保連合会の審査で決定済みとなった請求を取り下げたい場合には、過誤申立てを行います。

 

【過誤処理が必要なもの】

・実際より多く請求し、国保連合会で審査決定したもの

・実際より少なく請求し、国保連合会で審査決定したもの

・請求できないにもかかわらず、誤って請求し審査決定したもの

 

【過誤処理】

過誤処理には、「通常過誤」・「同月過誤」・「居宅介護支援費」の取り下げの3つの方法があります。

「通常過誤」とは、誤った請求を一旦全部取り消す過誤申立てのことで、過誤申立書を提出し、取り消した分の請求分は毎月の支払額から減額調整されます。

また、過誤申立てをした後に再請求をした場合、再請求月の翌月に再請求分が支払われます。

 

「同月過誤」とは、差額調整ができる過誤申立てのことで、過誤申立書を請求月の翌月以降に提出し、過誤決定通知を待たずに提出の翌月に必ず再請求をすると、毎月の支払額に対して、再請求月の翌月に取り消された請求分と再請求分との差額が調整されます。

 

「居宅介護支援費の取り下げ」とは、給付管理票の取り消しのことを言い、請求月の翌月以降に、国保連に対して給付管理票の取消を行います。

毎月の支払額に対して、取消給付管理票の提出月の翌月に減額調整されます。


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