レセプト　(介護給付費明細書)

介護保険では、利用者が1割を負担するので９割は国から支払われますが、その9割を国に請求しなければならないので、レセプト(介護給付明細書)を作成して請求することになります。

レセプト(介護給付費明細書)とは、利用者が介護保険のサービスを受けた時に、介護保険分の9割を国に支払ってもらうため、デイサービス(通所介護)などのサービス提供事業所が国民健康保険連合会に介護報酬を請求するために作成する書類です。

手書きでもレセプト(介護給付明細書)請求を行うこともできますが、最近ではパソコンを使い、請求ソフトで入力して請求をする事業所が多いようです。

レセプトには、利用者がひと月に利用したサービスの内容や日数や回数・単位数などを記入し、毎月10日までに一人一人の明細書を作成して、国民健康保険連合会に提出します。10日の期日は必ず守らなければならず、遅延は許されませんので気をつけなければなりません。

レセプト(介護給付明細書)は、サービス提供月の翌月に提出し、審査されて問題なければその翌月に支払いが行われますので、サービス提供月の2か月後の入金になります。

サービスを提供してから支払いが行われるまで2か月かかりますので、レセプト(介護給付明細書)を多数間違えてしまうと返戻になってしまって、入金額が減ってしまいますので資金繰りにも影響が出てくることもあります。レセプト(介護給付明細書)の分は再請求をして、審査に通らなければ支払がされませんので、レセプト(介護給付明細書)請求では間違わないように気をつけなければなりません。

(厚生労働省令第4号)

【レセプト(介護給付費明細書)請求の一連の流れ】

毎月、ケアプラン(居宅介護サービス計画書)の内容にもとづいて「給付管理票」を作成し、介護給付費の請求とともに、サービス提供月の翌月10日までに国保連合会に提出します。

国保連合会は、提出を受けた給付管理票と、請求内容を突き合わせて間違いがないかを審査します。審査の結果に基づき、保険者である市町村か国保連合会を通じて給付費を支払います。

〔給付管理票とは？〕

給付管理票は、サービス提供月の月末時点でのサービス提供表に基づいて、利用者に対して支給限度基準額内で提供したサービス実績をまとめたものです。

国保連合会は提出された給付管理票の請求内容が、利用者のケアプラン(居宅介護サービス計画書)と違わないか、その請求額が支給限度基準額の範囲内であるかどうかを確認します。

介護サービスの種類、単位数等の給付費が給付管理票の内容と一致していない場合は、給付費は給付管理票の内容を上限として支払われます。

【返戻・過誤について】
〔返戻とは？〕

国保連合会に提出した給付管理票と介護給付費請求書等の記載内容に不備がある場合に、レセプト(介護給付費明細書)が差し戻されることを『返戻』といいます。返戻になったレセプト(介護給付費明細書)の分の支払いは、不備を修正して再請求をし、審査が通らない限りは支払われません。

＊返戻での間違いでは、保険番号や記号の間違い、病名や症状の説明を求められることが多いようです。

〔過誤とは？〕

過誤とは、一度国保連合会で決定したレセプト(介護給付費明細書)を請求をする前の状態に戻すための処理です。

いったん国保連合会の審査で決定済みとなった請求を取り下げたい場合には、過誤申立てを行います。

【過誤処理が必要なもの】

・実際より多く請求し、国保連合会で審査決定したもの

・実際より少なく請求し、国保連合会で審査決定したもの

・請求できないにもかかわらず、誤って請求し審査決定したもの

【過誤処理】

過誤処理には、「通常過誤」・「同月過誤」・「居宅介護支援費」の取り下げの3つの方法があります。

・「通常過誤」とは、誤った請求を一旦全部取り消す過誤申立てのことで、過誤申立書を提出し、取り消した分の請求分は毎月の支払額から減額調整されます。

また、過誤申立てをした後に再請求をした場合、再請求月の翌月に再請求分が支払われます。

・「同月過誤」とは、差額調整ができる過誤申立てのことで、過誤申立書を請求月の翌月以降に提出し、過誤決定通知を待たずに提出の翌月に必ず再請求をすると、毎月の支払額に対して、再請求月の翌月に取り消された請求分と再請求分との差額が調整されます。

・「居宅介護支援費の取り下げ」とは、給付管理票の取り消しのことを言い、請求月の翌月以降に、国保連に対して給付管理票の取消を行います。

毎月の支払額に対して、取消給付管理票の提出月の翌月に減額調整されます。